CENTRO ACADÊMICO MIGUEL NICOLELIS | MEDICINA UNICESUMAR

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TRATAMENTO:

 

• Oxigênio, ar comprimido e Heliox:

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O oxigênio deve ser fornecido para manter leituras de oximetria de pulso de pelo menos 90% em pacientes adultos e de no mínimo 95% em bebês, gestantes e pacientes com cardiopatia coexistente. O oxigênio é utilizado com frequência como veículo de distribuição de medicações nebulizadas, embora o ar comprimido e as misturas de hélio-oxigênio (heliox) também possam ser usadas. As misturas heliox produzem um fluxo de ar mais laminar e distribuem as partículas nebulizadas à via aérea mais distal. Porém, ainda não foi demonstrado que essas misturas conduzem consistentemente a melhores resultados em todos os pacientes asmáticos. Uma revisão sistemática concluiu que o heliox pode ser benéfico apenas para pacientes com asma grave refratária ao tratamento inicial.

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• Agentes adrenérgicos:

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O albuterol inalatório, via nebulização ou inalador com doses medidas (IDM) acoplado a espaçador, constitui a base do tratamento da asma aguda. Na maioria dos casos, 2,5 a 5 mg de albuterol são nebulizados de maneira intermitente a cada 15 a 20 minutos na primeira hora e, então, a dosagem é repetida a intervalos de 30 minutos por mais 1 a 2 horas. A nebulização contínua de doses mais altas (10 a 20 mg/h) de albuterol beneficia os indivíduos com asma grave. Os B2-agonistas ligam-se aos receptores pulmonares e ativam a adenilato-ciclase, com consequente aumento da concentração intracelular de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). Isso resulta na queda dos níveis de cálcio mioplasmáticos e subsequente relaxamento da musculatura lisa bronquial. Além disso, acredita-se que os B2-agonistas possuem algumas propriedades anti-inflamatórias e, assim, inibem a liberação dos mediadores inflamatórios.

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Os efeitos colaterais destes agentes geralmente são leves e incluem taquicardia, nervosismo e tremedeira ou agitação. Como alternativa, o albuterol pode ser administrado com IDM acoplado a um espaçador. No SE, os pacientes podem receber 4 a 8 puffs a cada 15 a 20 minutos na primeira hora de terapia e, subsequentemente, a intervalos de 30 minutos por mais 1 a 2 horas. A terapia com IDM acoplado a espaçador é equivalente à terapia com nebulizador destinada a indivíduos adultos, podendo ser mais eficaz do que esta última no tratamento de crianças, dada a menor perda de medicação para o meio ambiente.

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A implementação da terapia com IDM acoplado a espaçador para asmáticos atendidos no SE também está associada a um menor custo de assistência médica. Embora a terapia inalatória seja ideal, às vezes os pacientes com obstrução grave ou que sejam intolerantes à terapia inalatória (p. ex., crianças) recebem adrenalina ou terbutalina por via subcutânea (SC). A adrenalina é administrada a uma dose de 0,3 a 0,5 mg, SC, a cada 20 minutos, até uma dose total combinada máxima de 1 mg. A terbutalina é administrada a uma dose de 0,25 mg, SC, a cada 20 minutos, a um máximo de 3 doses.

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Em geral, a terbutalina é preferível por sua seletividade B2 e por produzir menos efeitos colaterais cardíacos. O levalbuterol, que é o isômero R do albuterol racêmico, foi desenvolvido porque estudos in vitro sugeriram que o isômero S pode produzir efeitos deletérios sobre a musculatura lisa da via aérea. Entretanto, estudos randomizados não demonstraram nenhuma vantagem clínica significativa associada ao uso de levalbuterol, em comparação ao uso de albuterol racêmico, no tratamento da asma aguda no SE. Nos Estados Unidos, as diretrizes nacionais para o tratamento da asma atualmente consideram o levalbuterol tão seguro e efetivo quanto o albuterol racêmico, e apoiam seu uso no tratamento das exacerbações de asma aguda.

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• Agentes anticolinérgicos:

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Quando adicionados ao albuterol, os agentes anticolinérgicos promovem uma melhora modesta da função pulmonar e diminuem o índice de internações de pacientes com exacerbações asmáticas moderadas a intensas. Os anticolinérgicos diminuem a concentração intracelular de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc), com consequente diminuição da broncoconstrição de mediação vagai junto à via aérea de médio e grande calibre.

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Em adição, os agentes anticolinérgicos podem ter algumas propriedades anti-inflamatórias sutis que ajudam a estabilizar a permeabilidade capilar e a inibir a secreção de muco. A dose típica de brometo de ipratrópio consiste em 2 puffs de um IDM acoplado a um espaçador ou 0,5 mL de uma solução a 0,02%.

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Os anticolinérgicos podem ser combinados aos J3 -agonistas em nebulizadores e fornecidos aos pacientes irresponsivos à terapia inicial com J3-agonista, bem como àqueles com obstrução grave de via aérea. Como há pouca absorção sistêmica, o uso de anticolinérgicos inalatórios está associado a poucos efeitos colaterais.

 

• Corticosteroides:

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Os corticosteroides são usados no tratamento da asma crônica desde 1950, e no tratamento das exacerbações agudas desde 1956. Apesar da tremenda pesquisa sobre o valor dos corticosteroides na asma, muitos aspectos fundamentais ainda precisam ser esclarecidos, como as condições ideais de dosagem, via e momento certo para a administração dos esteroides. Em geral, há um consenso de que o curso de corticosteroides deve ser instituído ainda no início do tratamento, nos seguintes casos:

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1. Asma aguda em pacientes que sofrem ataque asmático moderado/forte;

2. Piora da asma ao longo de vários dias (> 3 dias);

3. Asma leve irresponsiva à terapia inicial com broncodilatador, ou asma que se desenvolve mesmo com o uso diário de corticosteroide inalatório.

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Alguns autores acreditam que o uso mais liberal dos corticosteroides é justificado e defendem o uso de esteroides por qualquer paciente cujos sintomas não sejam resolvidos com um único tratamento à base de albuterol. Até mesmo os especialistas em asma mais liberais preferem que os esteroides sejam administrados em pacientes com asma grave que estejam adoecidos o bastante para justificar uma avaliação no SE.

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Os esteroides atuam na fase tardia da asma e modulam a resposta inflamatória. Foi demonstrado que os esteroides melhoram a função pulmonar, diminuem o índice de internação hospitalar e diminuem o índice de recidivas entre os pacientes os recebem logo no início do curso do tratamento no SE. A administração oral de prednisona (dose de 40 a 60 mg) costuma ser preferida à administração de metilprednisolona (dose de 125 mg) por via IV, por ser menos invasiva e produzir efeitos equivalentes.

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Os esteroides IV, contudo, devem ser administrados em pacientes com sofrimento respiratório intenso que estejam dispneicos demais para deglutir, em pacientes que estejam vomitando, ou em pacientes agitados ou sonolentos. Para os pacientes que estão prestes a receber alta, pode ser administrada uma única dose intramuscular (IM) de metilprednisolona (dose de 160 mg) nos casos em que houver história de não complacência com a medicação.

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Um curso de 2 dias de dexametasona oral (dose de 16 mg) também representa uma opção, pois é comprovadamente equivalente a um curso de prednisona com duração de 5 dias. Outros esteroides alternativos são a hidrocortisona (150 a 200 mg, IV), dexametasona (6 a 1 O mg, IV) ou a dexametasona oral (0,6 mg/kg; dose máxima de 16 mg) para pacientes pediátricos.

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• Antagonistas de leucotrieno:

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O desenvolvimento dos antagonistas de leucotrieno representa um avanço importante no tratamento da asma crônica. Estudos que empregaram zileuton, zafirlucaste e montelucaste demonstraram que o uso diário desses fármacos no decorrer de vários meses pode melhorar a função pulmonar e diminuir a sintomatologia da asma. Entretanto, o papel dos antagonistas de leucotrieno no tratamento das exacerbações de asma aguda permanece indefinido.

Um estudo randomizado sobre o uso IV de montelucaste mostrou que o fármaco melhorou significativamente o VEF1 ao ser adicionado à terapia padrão da asma. Entretanto, essa melhora da função pulmonar não foi traduzida em índices de internação menores. No momento, as diretrizes do tratamento da asma recomendam o uso dos antagonistas de leucotrieno somente no tratamento da asma crônica.

 

• Magnésio:

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Apesar da ausência de benefícios comprovados para os asmáticos com doença leve a moderada, o sulfato de magnésio, quando administrado por via IV a doses de 2 a 4 g, beneficia os asmáticos com obstrução grave da via aérea.

Acredita-se que o magnésio compete com o cálcio pela entrada no músculo liso, inibe a liberação de cálcio a partir do retículo sarcoplasmático, previne a liberação de acetilcolina a partir das terminações nervosas e inibe a liberação de histamina pelos mastócitos.

Além disso, existem algumas evidências de que o magnésio pode inibir diretamente a contração da musculatura lisa, embora isso ainda seja controverso. O início da ação do magnésio é rápido e seus efeitos podem ser observados decorridos 2 a 5 minutos da iniciação da terapia.

Os efeitos têm curta duração e diminuem rapidamente quando a infusão é terminada. A dose de magnésio para adultos é de 2 a 4 g, IV; para crianças, a dose é de 30 a 70 mg/kg, IV, ao longo de 10 a 15 minutos. O magnésio produz efeitos colaterais mínimos e os mais relatados são a hipotensão, rubor cutâneo e mal-estar. Seu uso é contraindicado em casos de insuficiência renal e hipermagnesemia, pois pode causar um significativo enfraquecimento muscular.

 

• Outros agentes - metilxantinas, antibióticos:

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O benefício marginal, efeitos colaterais significativos e dificuldade para alcançar a dose terapêutica da teofilina contam pontos desfavoráveis ao seu uso rotineiro em casos de asma aguda. Uma revisão sistemática concluiu que a adição de aminofilina ao tratamento com f3 -agonistas e glicocorticoides melhora a função pulmonar, porém não diminui significativamente os sintomas nem a duração da internação. Por esse motivo, as metilxantinas não são recomendadas para uso no tratamento das exacerbações de asma aguda. Também não foi demonstrado que a administração rotineira de antibióticos diminui a sintomatologia de pacientes asmáticos na ausência de infecção bacteriana do trato respiratório inferior ou sinusite concomitante.

 

• Ventilação com pressão positiva:

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A ventilação com pressão positiva (VPP), seja por métodos invasivos ou por métodos não invasivos, é indicada para pacientes com insuficiência respiratória ou falha iminente que sejam irresponsivos à terapia. Vários estudos sugeriram que a pressão positiva na via aérea em nível duplo (BiPAP, do inglês bi-level positive airway pressure) pode ser benéfica nas exacerbações de asma grave. Por exemplo, um estudo randomizado designou vários indivíduos asmáticos (definidos por VEF1 < 60% e frequência respiratória [FR] > 30) para serem submetidos à BiPAP e constatou a ocorrência de melhoras significativas da função pulmonar, bem como a redução dos índices de internação.

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Os pacientes com asma grave na iminência de insuficiência respiratória devem passar por um rastreamento com BiPAP antes de serem intubados. O aparelho de BiPAP deve ser ajustado com uma pressão inspiratória de 8 a 15 cm H20 e uma pressão expiratória de 3 a 5 cmH20. Os pacientes que não melhoram em 30 a 60 minutos precisarão ser intubados. Em adição, contrariando os ensinamentos anteriores, um rastreamento rápido (30 minutos) com BiPAP é considerado aceitável para os casos de alteração da consciência de grau leve a moderado atribuída à hipercapnia.

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A intubação endotraqueal por sequência rápida de fármacos deve ser reservada para os pacientes inconscientes ou quase comatosos com insuficiência respiratória. Para o paciente consciente, deve ser administrado um agente indutor apropriado (p. ex., quetamina) e um agente paralisante (p. ex., succinilcolina) antes da intubação. A quetamina é o agente indutor de escolha, pois estimula a liberação das catecolaminas e promove relaxamento da musculatura lisa bronquial, levando à broncodilatação. Vários relatos de caso demonstraram que a infusão de quetarnina pode ser útil quando os pacientes com asma grave falham em responder aos tratamentos convencionais.

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A quetamina é administrada como bolus intravenoso de 1 mg/kg, seguido da infusão continua de 0,5 a 2 mg/kg/h. Concluída a intubação do paciente asmático, o ventilador deve ser ajustado de modo a promover a meta de hipercapnia permissiva - cujo objetivo é minimizar a hiperinflação dinâmica (i. e., acúmulo de respiração ou autoPEEP [pressão positiva expiratória final]) com baixos volumes correntes - e um tempo maior para expiração, ao mesmo tempo em que as pressões de platô são limitadas.

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É essencial reconhecer que os pacientes asmáticos sob ventilação mecânica apresentam alto risco de hiperinflação e autoPEEP que podem resultar em complicações prejudiciais à vida, como um pneumotórax hipertensivo ou uma parada cardíaca. Os parâmetros iniciais sugeridos são o modo assisto-controlado, a uma frequência respiratória de 8 a 10 mpm, volume corrente de 6 a 8 mL/kg, ausência de PEEP extrínseco, razão inspiratória/ expiratória (I/E) igual a 1:4 e uma velocidade de fluxo inspiratório de 80 a 100 L/min. Para prevenir o barotrauma, as pressões de platô não devem exceder 30 cmH20. Após a iniciação da VPP, é possível usa a análise de gasometria sanguínea para modificar os parâmetros do ventilador ou da BiPAP.

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REFERÊNCIAS:

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1. Pizzichini1 MMM, Carvalho-Pinto2 RM, Cançado3 JED, Rubin AS, 4, 5, et al. Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - 2020. J Bras Pneumol. 2020;46(1):e20190307

2. Asma: o que é, causas, sintomas, tratamento, diagnóstico e prevenção. Ministério da Saúde. 2020. Disponível em: https://saude.gov.br/saude-de-a-z/asma.

3. Zaidan MF, Ameredes BT, Calhoun WJ. Management of Acute Asthma in Adults in 2020. JAMA. 2020;323(6):563–564. doi:10.1001/jama.2019.19987