Resposta: Covid-19 forma grave associada a complicações, letra C

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• Estruturação para raciocínio diagnóstico:

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ID: J.R.S, masculino, 24 anos

QP: “Dores de garganta”

HDA: Relata sintomas como tosse, falta de ar e aperto no peito com início há um dia. Relata também sintomas gripais como febre, secreção respiratória, perda de paladar e olfato há 5 dias

IS: Nega outros acometimentos.

HP: Paciente asmático

Exame físico: REG, letárgico, febre (38,5ºC), PA: 120x70mmHg, FC: 120bpm, FR: 25ipm, taquipneico, MVBD com sibilos expiratórios, saturação de oxigênio 89%.

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• Resolução do caso:

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Exames complementares: RT-PCR positivo para covid-19, hemograma com linfocitopenia, PCR e VHS elevadas, tomografia de tórax com achados de opacidades em vidro fosco multifocais e bilaterais, com predomínio periférico e posterior.

Confirmação diagnóstica: Covid-19 forma grave.

Conduta: De acordo com os acometimentos respiratórios, saturação inferior à 93% necessitando de hospitalização.Em virtude do cenário atual, a principal suspeita diagnóstica recai sobre o Covid-19. A classificação clínica da doença é assintomática, leve a moderada e grave. Os sintomas tendem a aparecer após o período de incubação de, aproximadamente, 5 dias podendo se estender até 14 dias.

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1. Assintomática: os pacientes infectados não apresentam sintomas sendo diagnosticados apenas pelo teste sorológico IgG.

2. Doença leve a moderada: corresponde a cerca de 80% dos casos e caracteriza-se por uma síndrome gripal com febre, dor de garganta, coriza, cansaço, perda de olfato e paladar. Pode evoluir para casos graves de acordo com fatores de risco e comorbidades (idosos, cardiopatas, diabetes, neoplasia, obesidade e pneumopatias). 

3.  Doença grave: cerca de 15% dos casos, apresenta febre, dispneia, frequência respiratória de 23 incursões por minuto, saturação de oxigênio menor que 93%. Podem evoluir para uma doença crítica (5% dos casos) apresentando insuficiência respiratória grave necessitando de ventilação mecânica ou evoluindo para choque séptico.  

 

       

A confirmação diagnóstica se dá pelo exame RT-PCR (reverse-transcriptase polymerase chain reaction) que consiste na detecção do RNA do SARS-CoV-2 a partir da análise de material colhido da nasofaringe ou orofaringe. No entanto, se este teste der negativo mesmo com fortes indícios clínicos, é necessário realizá-lo novamente certificando-se de uma extração correta, material suficiente e técnica adequada de execução do teste. É importante fazer o teste para outros vírus que podem ter semelhanças clínicas.

A radiografia é menos eficaz que a TC, porém pode apresentar consolidações que corroboram para pneumonia ou covid-19 associada a pneumonia. Logo, a tomografia de tórax é o exame complementar diante da suspeita de Covid-19, pois é o melhor exame para analisar os achados pulmonares característicos de covid, mas não pode confirmar ou excluir o diagnóstico por si só. Apesar de alta sensibilidade (97%), possui baixa especificidade (25%). Este exame pode ter achados semelhantes para diversas etiologias de doenças de acometimento pulmonar. Dentre os achados mais frequentes nos casos de Covid-19 estão opacidades em vidro fosco, consolidações focais e opacidades mistas caracterizando as alterações alveolares que ocorrem, principalmente, em fases iniciais da doença. Há presença de acometimento bilateral e multifocal, distribuição periférica e predomínio em campos pulmonares médios, inferiores e posteriores. Pode haver acometimento intersticial concomitante com espessamento septal e alterações reticulares (padrão de pavimentação em mosaico) sobrepostas às alterações alveolares. Este último acometimento é comum em pacientes com fase avançada (8-14 dias do início dos sintomas), bem como alterações cicatriciais pulmonares incipientes como estrias fibróticas e derrame pleural. 

É importante ressaltar que a TC de tórax pode estar normal nos primeiros dias do aparecimento de sintomas. Após 14 dias desde o início dos sintomas, começa a ocorrer uma reabsorção das consolidações, o padrão de pavimentação em mosaico começa a diminuir, mas podem permanecer a opacidade em vidro fosco e tendo resolução lenta de cerca de 30 dias.

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• Conduta: Durante a hospitalização​​

  • ​Administre oxigenoterapia suplementar imediatamente a pacientes com dificuldade respiratória, hipoxemia ou choque com alvo em SpO2 92-96%. Inicie a oxigenoterapia a 5L/min e avalie as taxas de fluxo para atingir a meta SpO2 ≥ 92%; ou use máscara facial não reinalante com bolsa reservatório (de 10-15L/min), se o paciente estiver em estado grave. Assim que o paciente for estabilizado, a meta é SpO2 92 a 96%.​​​;

  • Administre antibiótico dentro de uma hora da avaliação inicial de pacientes com sepse (de origem bacteriana) e ou suspeita de pneumonia comunitária bacteriana, colete culturas antes de iniciar o antibiótico e reavalie as indicações com base no resultado microbiológico e/ou julgamento clínico;

  • Entenda as comorbidades do paciente para atendimento individualizado e prognóstico. Mantenha uma boa comunicação com o paciente e seus familiares;

  • Não administre rotineiramente corticosteroides sistêmicos para tratamento de pneumonia viral ou insuficiência respiratória, a menos que sejam indicados por outro motivo, como uso crônico;

  • Os exames laboratoriais de hematologia e bioquímica, gasometria, raio X de tórax e o ECG devem ser realizados na admissão e conforme indicação clínica para monitorar as complicações, como lesão hepática aguda, lesão renal aguda, lesão cardíaca aguda, piora da oxigenação ou instabilidade hemodinâmica. Exames de coagulação, como D-dímero, TP e TPPA, devem ser solicitados nos casos mais graves, bem como ecocardiograma e tomografia de tórax (quando disponíveis e possíveis);

  • Determine quais terapias crônicas devem ser continuadas e quais devem ser interrompidas temporariamente. Monitore interações medicamentosas.

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